-- VERIFICA TARIFFA --

Zona Prov.:
Fascia Peso:
Tariffa:

C. Massimale: =
C. Sinistri: =
C. Anni : =

Sconto AXA:
Totale AXA:

Sc. Conv.: +
Totale Netto:

Imposte: % =
SSN: % =

Totale Lordo:
1. DATI CLIENTE

Cognome*

Nome*

Età*

Email*

Tel/Cell*

Provincia*

Comune*

2. DATI DEL VEICOLO

Hai già un'assicurazione in scadenza o scaduta da meno di 5 anni per il tuo Camper?

E' la tua prima polizza per un Camper nuovo o usato?

Targa*

Massa a pieno carico*

Valore del Camper

.000
Inserire il valore in €uro (compresi accessori) se interessati alla copertura assicurativa per INCENDIO-FURTO

Traino di rimorchio senza targa (compreso)

Estensione al traino di rimorchio con targa:


3. SITUAZIONE ASSICURATIVA

Massimale R.C.*

Decorrenza Polizza*

Hai avuto incidenti negli ultimi 2 anni con questo Camper?

Indica il numero di sinistri con responsabilità.

N° sinistri

Non hai avuto sinistri? Indica da quanti anni sei assicurato.

Hai avuto sinistri? Quanti anni sono passati dal sinistro ad oggi?

Anni:

Acconsento al trattamento dei miei dati personali.

Attenzione! Inviando la richiesta di preventivo personalizzato, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, Lei dichiara di acconsentire, consapevole dei diritti di cui all'art. 7 del Decreto, al trattamento dei dati personali effettuato dalla nostra Agenzia, in qualità di Titolare, al fine di predisporre preventivi assicurativi r.c. auto. I dati trattati non saranno oggetto di diffusione e saranno conservati fino all'eventuale conclusione del contratto assicurativo.
segnaposto
4. RIEPILOGO
Nominativo:
Provincia:
Comune:
Età:
Età:
Massimale R.C.: €.
Targa:
Massa a pieno carico:
Peso Rimorchio:
Valore veicolo: €.
.000
Le garanzie Incendio/Furto sono attivabili solo con valore veicolo a partire da 5.000 euro
Sinistri:
Veicolo assicurato da:

segnaposto